31 de diciembre de 2011

Molts d’anys!



Cap de Favàritx (Menorca), febrero de 2011. Autor: Diego Pax.



"Calle de las farmacias" desde Dalt Vila (Eivissa), diciembre de 2011. 
Autor: Rafael Torres García.


Passeig des Born (Palma), diciembre de 2011. Autora: Marta Fernández Tous.


En septiembre de 2010 decidimos poner en marcha este blog. Creíamos que era un recurso útil para proporcionar información farmacoterapéutica a nuestros profesionales sanitarios, que podría contribuir a su formación continuada y que favorecería la promoción de la prescripción prudente de los medicamentos en el Servei de Salut de les Illes Balears. 


Y aunque pensábamos que sería un complemento menor para nuestro portal web, algún tuitero visionario ya vaticinó, en el momento en que conoció el blog, que llegaría a tener más repercusión que el propio recurso original.


Al principio fue difícil arrancar y convencer. Todo era nuevo: la herramienta del blog, la manera de comunicarse, la audiencia (no sabíamos a quién podía interesarle lo que publicábamos), la "dosificación" de la información en forma de "perlas"... Más adelante, Txema Coll nos animó a incorporar la cuenta de Twitter y, aunque al principio no confiábamos demasiado en el gorjeo del pajarillo azul, nos encontramos con una nueva forma de difundir el conocimiento farmacoterapéutico que nos encantó. Y a pesar de las dificultades, éste ha sido un proyecto que ha dado muchas alegrías.


Ahora, este último día del año, dejo el blog. Con esta entrada me despido de vosotros. Muchas gracias por leer lo que se ha ido publicando, por suscribiros a las noticias, por dejar vuestros comentarios, por seguir la cuenta de Twitter...


Fue bonito mientras duró.


Cecilia Calvo Pita

28 de diciembre de 2011

24(bis). Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, y realizar cambios que pueden hacer más seguros la prescripción y el uso de medicamentos

¿Ayuda a la toma de decisiones?: Sí claro, pero ¿qué decisiones?

Una revisión sistemática publicada hace unos años sobre la utilidad de la historia clínica informatizada se preguntaba de forma genérica si mejoraba la calidad de la atención sanitaria. Tras una respuesta algo tibia y dispersa −la evidencia no daba para más− añadía que mejoraba, entre otras cosas, el rendimiento de los profesionales sobre todo cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD). Aunque en su más amplio sentido un SIATD es cualquier “artilugio” dotado de un programa algo inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria (un oxímetro por ejemplo), en realidad estos sistemas se reducen a los programas diseñados para ayudar directa y específicamente a la decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes individuales y producen recomendaciones a los médicos que les atienden. Se ha establecido hace tiempo que las principales funciones de estas herramientas (es decir, para lo que sirven) son alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar, esta ultima en España se traduce como desaprobar, fiscalizar reprochar o amonestar.

AL contrario de lo que podría parecer, todavía no existe un instrumento perfecto ni siquiera ninguno que realice todas estas funciones, más bien lo que nos encontramos son soluciones parciales, de aplicación local y casi nunca evaluadas. Así y todo la esperanza de que estas aplicaciones se desarrollen y utilicen en la práctica diaria para mejorar la calidad de la asistencia se mantiene de forma razonable.

Si en alguna parte del encuentro clínico se antoja que pueden ser especialmente útiles estos SIATD son durante la prescripción. Está claro que, aunque seguimos navegando en un mar de incertidumbre, como dice el último principio para una prescripción prudente la puesta en marcha de un sistema informatizado de prescripción bien diseñado mejorara los tratamientos con medicamentos.

Qué pena que a menudo se olviden dos cosas que también vienen en la frase: “puesta en marcha” y el apellido “bien diseñado” porque es fundamental… ¡ah! ¿es que se olvida? Pues sí, al menos en la atención de primaria de nuestro país, donde este tipo de aplicaciones brillan por su ausencia. Salvo honrosas excepciones (algo primitivas por cierto) las historia clínicas informatizadas carecen de verdaderas ayudas para la toma de decisiones en la prescripción. En algunos casos las programas disponibles no solo no ayudan, sino que entorpecen la consulta; llamarlos SIATD es un sarcasmo o el fruto de una mente retorcida. Por supuesto no hablamos ya de otros aspectos de la relación médico-fármaco-paciente, como el control de la adherencia, la polimedicación. la conciliación, la farmacovigilancia moderna, la retroalimentación de información al prescriptor, o la generación de conocimiento, aspectos olvidados y en los que buenos y bien diseñados SIATD facilitarían mucho las cosas.

¿Cómo se diseña bien un SIATD relacionado con al prescripción? Pues en primer lugar con una pizca de sentido común y un mínimo de humildad. Sobre todo esto último, humidad para huir del pionerismo y la megalomanía autonómica, humildad para consultar y hacerles caso a los profesionales, y humildad para consultar la experiencia de otros que recoge la bibliografía (ver referencia). Al fin y al cabo, todo está en los libros.

Los diez mandamientos de los sistemas eficaces de ayuda para la toma de decisiones:
1-La rapidez es todo
Speed Is Everything.
2-Anticiparse a las necesidades y ofrecer la información en tiempo real
Anticipate Needs and Deliver in Real Time.
3-Encajarlo en la dinámica de trabajo habitual
Fit into the User’s Workflow.
4-Las pequeñas cosas pueden originar grandes diferencias
Little Things Can Make a Big Difference.
5-Acepte que los médicos se resistirán a realizar una cosa distinta de las que hacen o piensan
Recognize that Physicians Will Strongly Resist Stopping.
6-Cambiar la dirección es más fácil que detenerse
Changing Direction Is Easier than Stopping.
7-Lo sencillo funciona mejor
Simple Interventions Work Best.
8-Solicite información adicional solo cuando la necesite
Ask for Additional Information Only When You Really Need It.
9-Supervise el impacto, consiga información y responda
Monitor Impact, Get Feedback, and Respond.
10-Administre y mantenga las bases de conocimiento de los sistemas
Manage and Maintain Your Knowledge-based Systems.

Traducido de: Bates DW, Kuperman GJ, Wang S et al. Ten commandments for effective clinical decision support: making the practice of evidence-based medicine a reality. J Am Med Inform Assoc 2003;10: 523–530.

Centro de salud Linneo, Madrid.

*Este texto y las opiniones que se vierten en él, son de la única responsabilidad del autor. No obstante este trabajo y en conjunto toda la Iniciativa para una Prescripción Prudente no serian posibles sin: “el pie de Asun, “el esfuerzo de Cecilia”, “las ganas de Carlos” y la “prudencia de Enrique”. A todos ellos y a sus propietarios mi más sincero agradecimiento por haberme dejado trabajar con ellos.

24. Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos

El médico, el residente, el diabético y la metformina

Primera toma:

-“Doctor, este medicamento no me ha sentado nada bien” – me dijo el primer paciente de aquella mañana. Miré al residente que estaba sentado a mi lado y volví a la pantalla del ordenador. Se refería a la metformina que había prescrito en la última visita. “Usted me dijo que tenía el azúcar muy alto y que debíamos empezar este tratamiento y me puso tres comprimidos al día de 850 mg ¡Mira que son grandes! No hay quién lo aguante” – remarcó el paciente con énfasis.

-“Pero es necesario que los tome, ya se acostumbrará” – insistí mosqueado.

-“Basta, basta, así no va nada bien esta entrevista para iniciar el tratamiento con metformina en un paciente diabético” – le dije al residente, volviendo cada uno a su papel. Yo estaba haciendo de paciente y él de yo mismo, el médico del paciente.

-“Empecemos otra vez.”

Segunda toma:

-“Vamos a comenzar un tratamiento para su diabetes. La cifra basal de glucemia es muy elevada y su hemoglobina glicada indica que llevamos tiempo en esta situación. La primera opción es la metformina. Es un medicamento que no produce hipoglucemia (no tenga miedo a que le vaya a dar una bajada de azúcar) y va a mejorar la utilización de la insulina que empieza a ser insuficiente” – comencé didácticamente. “Debemos empezar poco a poco e ir subiendo la dosis para que usted lo tolere bien. Comenzaremos con medio comprimido al día de 1000mg e iremos subiendo hasta tomar tres medio comprimidos al día en dos semanas. Lo tomará con las tres comidas principales. De esta manera no suele molestar al estómago. Si no es así me lo comenta. Con el tiempo y los resultados de los próximos análisis, veremos si es necesario usar una dosis más alta. Si no se controla, es posible que podamos asociar otros fármacos. Avíseme antes si nota problemas digestivos. No son graves pero obligarán a modificar la dosis” – remarqué. “Los resultados a largo plazo muestran que este tratamiento es muy eficaz.”

El tutor asentía en su papel de paciente. Claramente, si al paciente le dices por qué haces algo o por qué no lo haces y le explicas el sentido de tu acción, la inmensa mayoría estarán de acuerdo contigo y colaborarán en su tratamiento. Avisar de efectos adversos comunes y previsibles, pero que se pueden manejar adecuadamente, ayuda a mejorar el cumplimiento a corto y largo plazo.

-“El siguiente paciente lo haces tú.”

Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Collado-Villalba Pueblo, Madrid.

27 de diciembre de 2011

23. Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo

Desde hacía algunos años leía en revistas médicas, artículos y hasta revisiones de la Biblioteca Cochrane que el cilostazol era un bálsamo para el tratamiento de la claudicación intermitente. En algún ensayo clínico se había evidenciado que cilostazol conseguía una mejoría significativa en la distancia máxima caminada en comparación con pentoxifilina y con placebo, aunque se desconocía si tenía algún efecto sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes.

El cilostazol había sido introducido primero en Japón en 1988 y posteriormente aprobado por la FDA de EEUU en 1999. “¿Cómo es que en España no disponíamos de ese fármaco?”, nos preguntábamos muchos cirujanos vasculares. Los americanos tenían la posibilidad de emplear el cilostazol, mientras que aquí estábamos “a pan y agua” en el tratamiento de la claudicación intermitente. Nos apañábamos con la pentoxifilina, pero no era lo mismo.

Hace dos años comenzaron a visitarnos con asiduidad los representantes de la industria farmacéutica −no de un laboratorio, sino de dos, pues dos empresas lo iban a vender− informándonos que el cilostazol se comercializaría pronto en España. Y así nos íbamos poniendo al día, de la fecha de salida, de lo bien que iba, de la posología… Hasta que a finales de 2009 se comercializó el cilostazol en España.

Aunque siempre me he mantenido escéptico −sobre todo si me presionan−, llegó el día en que pensé que tal vez podría usarlo con Enrique, un paciente de 77 años de edad, exfumador, con hipercolesterolemia e hipertensión arterial. Tenía una oclusión de la carótida interna izquierda, una endarterectomía de carótida derecha, y se quejaba de una claudicación intermitente del miembro inferior derecho a menos de 50 metros, que le incapacitaba mucho para su vida habitual. Hacía tres meses que le había hecho un bypass femoro-tibial posterior izquierdo con una prótesis de plástico, por una isquemia crítica, con buen resultado, por lo que estaba en tratamiento con clopidogrel. Como me parecía un paciente de alto riesgo y la cirugía sobre la pierna derecha ni me la planteaba, le prescribí cilostazol. Acudió de nuevo a la consulta a los 15 días ya que desde que tomaba cilostazol tenía diarrea, cefaleas, y palpitaciones… “¡Pero bueno! ¿qué le ha pasado?”. Evidentemente, él ya había dejado de tomarlo por su cuenta y, desde luego, yo no puse ninguna objeción.

El tratamiento de la claudicación intermitente combina medidas de prevención para evitar eventos cardiovasculares −como la modificación de los factores de riesgo, los programas de ejercicio físico supervisado, el tratamiento con antiagregantes− y el tratamiento de los síntomas de la claudicación. Para el tratamiento de los síntomas existen en el mercado fármacos como la pentoxifilina o el naftidrofurilo, en general con una eficacia limitada. Según su ficha técnica, el cilostazol está indicado en pacientes con claudicación intermitente para mejorar la distancia caminada sin dolor. Pero nada se sabe de sus efectos sobre el riesgo cardiovascular de estos pacientes, incrementado por la propia enfermedad. ¿Sería cilostazol capaz de reducirlo y de proporcionar un beneficio a largo plazo reduciendo la morbimortalidad por eventos cardiovasculares? ¿o su efecto se limitaría exclusivamente a la supuesta mejoría de la capacidad de caminar sin dolor?

Esta pregunta la puede responder la reciente guía del NICE (National Institute for Clinical Excelence) que acaba de publicarse. En ella se realiza un análisis comparativo de la eficacia y el coste-efectividad del tratamiento con cilostazol, naftidrofurilo y pentoxifilina en pacientes con claudicación intermitente. Las recomendaciones se basan en un metanálisis de 26 ensayos clínicos que comparan estos fármacos con placebo o entre ellos mismos. La conclusión de la guía está clara: no se recomienda el uso de cilostazol ni de pentoxifilina en este tipo de pacientes, ya que su utilidad en el tratamiento de la claudicación intermitente es bastante dudosa.

Con respecto a su perfil de seguridad, éste no parece muy favorable. Una limitación de la información que disponemos sobre la seguridad del cilostazol es que en la mayoría de los ensayos se excluyeron a los pacientes que estaban en tratamiento con otros antiagregantes, lo que evidentemente no se ajusta al perfil de pacientes que manejamos todos los días en la práctica clínica. Las reacciones adversas descritas más frecuentemente con cilostazol son cefalea, diarrea, vértigo, edema, palpitaciones, taquicardia y arritmias. Entre las reacciones de tipo cardiovascular se incluyen casos, algunos graves, que pueden relacionarse con su efecto inotrópico positivo, como palpitaciones, infarto de miocardio o angina de pecho, o con su efecto cronotrópico positivo arritmogénico, como taquicardia o extrasístole ventricular. También se han notificado reacciones adversas de tipo hemorrágico en diferentes localizaciones, algunas de ellas graves. En los casos en los que se encuentra disponible información adicional, se ha observado que estos pacientes recibían tratamiento concomitante con antiagregantes plaquetarios. En mayo 2011, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) emitió una alerta de seguridad sobre las reacciones adversas cardiovasculares y de tipo hemorrágico de cilostazol. Es decir, no sólo estaba en tela de juicio el beneficio de cilostazol sobre la sintomatología de la claudicación intermitente, sino que cabía la posibilidad de que incrementase el riesgo cardiovascular de estos pacientes y, por tanto, la mayor posibilidad de sufrir arritmias o un infarto de miocardio.

No puedo decir que haya tenido una decepción con el cilostazol, pero desde luego, su pobre eficacia y sus efectos secundarios me han llevado a dejar de prescribirlo a mis pacientes.

Pascual Lozano Vilardell para iniciativa por una prescripción prudente.
Médico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca.

22(bis). Respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre los medicamentos

El bálsamo del tigre*
*pomada a base de ingredientes herbales, de venta en farmacias

Era yo residente y rotaba en pediatría, en uno de los mejores hospitales pediátricos del país. Salió el catedrático y jefe de servicio en traje y corbata a exponer el caso. Se trataba de una niña china que había sufrido una quemadura corporal muy extensa por un mecanismo de acción que no recuerdo. Tenía importantes lesiones en la piel. Sus padres, que no hablaban castellano, acudieron a Urgencias. Nada más verla los profesionales opinaron que había que ingresarla. Los padres preguntaron acerca del tipo de tratamiento que se le iba a aplicar y les dijeron que habría que verlo, pero que sería médico y probablemente quirúrgico.

Entonces, los padres decidieron optar por pedir el alta voluntaria, ya que preferían tratarla conforme a los preceptos de la medicina china. Como la niña estaba grave, se procedió al ingreso por orden judicial.

Los padres insistían en que estaban en permanente contacto con médicos chinos y que el remedio que había de aplicársele era un producto que se denominaba “bálsamo del tigre”. Los días que siguieron fueron un infierno, con tiras y aflojas entre la familia y los médicos, mientras la niña permanecía ingresada. Las autoridades judiciales se pronunciaron acerca del obligatorio ingreso, pero no acerca del tratamiento, en una situación que dejaba desprotegidos a los profesionales frente a las insistencias de la familia. Se consiguió una traductora y los padres reiteraron el deseo de llevársela a su país, petición que fue denegada por parte de las autoridades judiciales. En el servicio correspondiente se había valorado el caso y se había decidido que se iba a comenzar con un desbridamiento quirúrgico en gran parte de la superficie cutánea, para permitir que la nueva piel que creciera mudara a la muerta y quemada.

Cuando se comunicó la decisión al padre, éste expresó su clara intención de suicidarse, porque la niña, según él, debía ser tratada con el bálsamo para poder salvarse.

El jefe de servicio, metiendo barriga y sacando pecho, cuando acabó de narrar los hechos objetivos dictaminó delante de los asistentes: “a mí si no me fuera nada en ello les diría: ahí tienen a la niña, hagan ustedes lo que quieran. Si se quieren ir a China, váyanse, si le quieren dar el bálsamo en vez de nuestro tratamiento, dénselo; mientras que a mí no me impliquen. Pero en el momento en que la niña está bajo la tutela judicial la responsabilidad es mía y el que se está jugando el pellejo no es sólo la niña, sino yo también, y se tiene que hacer lo que yo diga.”

Estaba una adjunta joven a su lado que había estado también en el equipo médico del caso. No había dicho nada en toda la exposición. Se abrió el coloquio y fue muy interesante, ya que había en la sala gente de la medicina y de la justicia. Al final de todo, la adjunta cogió el micro y pronunció unas palabras que todavía recuerdo, aunque hayan pasado dos o tres años de aquel día: “Yo sé que fue un caso difícil […] pero en aquellos días, hice un esfuerzo por ponerme en la piel (nunca mejor dicho) de los padres […] viviendo en un país diferente, sin entender su idioma […] viendo a su hija en esas condiciones […] Yo viajé el año pasado a China, por vacaciones, con mi hijo, que tiene cuatro años […] me imaginaba qué es lo que hubiera pasado si le hubiera entrado un dolor abdominal, le hubiéramos llevado a un hospital, nos hubieran dicho que tenía una apendicitis y que le iban a tratar con unos remedios naturales chinos y yo les hubiera dicho que me quería ir a mi país, porque yo no creía en ese tratamiento, yo sabía que la cirugía era lo óptimo y me hubieran dicho que por orden judicial estábamos obligados a acatar sus órdenes […] a lo mejor también les hubiera amenazado con suicidarme como el padre de la niña china.”

Moraleja:
El manejo de situaciones en las que la voluntad del paciente y el criterio del médico difieren, en torno a un fármaco, son frecuentes en la consulta.

En vez de dejarnos superar por ellas, debemos verlas como una oportunidad de poder afianzar la relación médico-paciente. Ya no vale con echarle la culpa a la publicidad, a la televisión, a la industria farmacéutica, a la prensa, a la sociedad, a las peluqueras, a las marujas o a las vecinas.

Se exige una actuación firme, pero también flexible. En la adecuada combinación de ambas radica el éxito. Motivar cambios de conducta y cambios de opinión no es nada fácil. Pero ser médico de familia tampoco lo es. Del éxito en esas batallas se deducirá el éxito de nuestra práctica. Para lograr la “victoria” sobre el paciente se debe tener prestigio dentro de la comunidad, se debe saber empatizar, se debe haber tenido una relación médico-paciente a lo largo de un tiempo mínimo, se debe ser un gran comunicador y se debe tener algo de tiempo para conversar en consulta. No se trata de vencer, sino de convencer.

Es habitual que el paciente que se siente “arropado” por su médico no salga a buscar la salud fuera de la relación. Igual que la mujer que se siente satisfecha con su marido no tiene que buscar ninguna aventura fuera del matrimonio, y viceversa. Dicen los psicólogos que un método de éxito entre las enfermeras, para que el paciente durante una estancia hospitalaria no moleste mucho con llamadas innecesarias, es decirle el primer día: “Hola, fulano, soy mengana, su enfermera. Mire, con este botón siempre que nos necesite nos puede llamar. Llame cuando lo necesite, sea la hora que sea.” Si no se le dice nada, el paciente llamará mucho más, sólo porque le subyuga la inseguridad de que no haya nadie al otro lado si necesita algo.

Cuando me enfrento a esas situaciones, pienso que yo también tenía mis ideas sobre muchos aspectos de la Medicina y que cuando oía de algunos de mis compañeros planteamientos diferentes a los míos me sentía receloso de ellos. Andando el tiempo, leyendo, estudiando, me he dado cuenta de que tenían razón sobre algunas cosas. Pero he tardado años en verlo. Y eso que soy médico.

Ser médico de familia puede ser fácil o difícil. Hay aspectos del ejercicio, como la prescripción prudente, que parecen poco importantes o que no son “populares”. Pero ésas son las acciones genuinas del médico de familia. Si no lo hace él, no lo hace nadie.

Médico de familia, Madrid.

22. Respeta las dudas de los pacientes sobre los medicamentos

Vida natural, medicamentos naturales

Visitación tiene 25 años. Vive con Emilio, de 24. Ambos se han asentado en Almenar, un pueblo en el oeste de la Sierra de Guadarrama de Madrid, por su extraordinaria conservación, los bosques sanos, las aguas limpias, el aire transparente, los pueblecitos aislados y conservados, las buenas comunicaciones y recursos, los recios paisanos y la cercanía a la gran ciudad. Se han sumado a la cooperativa Las Parideras, donde cuentan con amigos. Quieren vivir en la montaña y de la montaña. Son neo-rurales, han vivido siempre en la ciudad, pero tienen experiencia de largos veranos en Galicia, en proyectos de rehabilitación de pueblos abandonados.

Visitación y Emilio son veterinarios, y los miembros de la cooperativa Las Parideras los necesitan por tales, pues su actividad central son las vacas, pero también por su buen carácter y por su capacidad de trabajo. Además, Visitación y Emilio han elegido una forma de vida, no un lugar de trabajo.

Visitación y Emilio resisten en primer invierno, duro como nunca, con nieve que aisló el pueblo casi una semana. Resisten un segundo invierno. Son felices en medio de las dificultades. La cooperativa se mantiene, pero porque viven en comuna y comparten casa y manutención. Si se dividieran los ingresos líquidos por cabeza, casi entrarían en la categoría de pobres de solemnidad.

Visitación y Emilio tienen su primer hijo al final del primer invierno, un varón, Pedro. Querían parto en el domicilio y lo lograron, con la asociación de matronas y médicos Parto en Casa. No fue fácil llevar a los profesionales a aquel pueblecito perdido en la Sierra de Guadarrama, a 75 km de la capital, con un puerto de 2.000 metros, por más que Pedro naciera en la primavera tardía. Todo fue bien, pero la madre de Emilio amenazó a Visitación: "si algo le pasa a mi nieto te llevaré al juzgado; esto es una locura". Tras el parto, con un nieto sano y rollizo, se restañaron heridas, aunque los padres de ambos, los abuelos, vean con malos ojos una tal experiencia vital. También tienen en contra a la médico del pueblo, que no puede entender su rechazo a la atención habitual.

Visitación rechaza la medicina convencional. Dice, en broma, que como reacción a las muchas inyecciones de penicilina que le pusieron en su infancia. Visitación está al tanto de los graves errores de la medicina actual y de los abusos habituales en prevención, diagnóstico y tratamiento. Habla con propiedad de la concepción mecanicista del cuerpo humano, y del rechazo a la espiritualidad, tan común entre los médicos y enfermeras. Emilio no es tan rígido, pero también le dan risa los intentos de medicalizar la vida, y las estrictas normas que implanta una medicina que ha tomado el papel de la religión respecto a lo más íntimo.

Ambos emplean sobre todo productos de herboristería, y están localizando, e incorporando a sus tratamientos, muchas plantas de uso medicinal en la Sierra de Guadarrama. En realidad no necesitan medicamentos, pero los emplean si tienen diarrea, vómitos o malestares menores. Para el dolor del parto, por ejemplo, emplearon la sofrología, cuyas técnicas de relajación utilizan frecuentemente.

Por más que no les comprenda, Visitación y Emilio tienen buena relación con la médico del pueblo, que pasa consulta una vez por semana. Sobre todo, ahora que tienen el niño y que a veces se resiste con los catarros. Lo difícil es superar el rechazo por su libre elección de vacunas (no son "anti-vacunas" sino "pro-libertad de vacunación", dicen).

Pedro no ha sido vacunado, ni se le hizo "la prueba del talón". Pedro crece bien, sano y fuerte, con lactancia materna exclusiva. Convive con los otros niños de la cooperativa, los únicos niños del pueblo (los paisanos son ancianos, apenas 100). En diciembre Pedro se acatarró en fin de semana y el cuadro evolucionó mal, pese a las gotas de homeopatía que le dio la madre. Tuvo tos que no le dejaba dormir, y se le notaba febril. El miércoles lo llevaron a la médico. La auscultación le pareció normal, pero la oxigenación era muy defectuosa. Preocupada, recomendó la derivación a urgencias, al hospital. El viaje hasta el hospital fue angustioso, por las crisis de tos, cada vez a peor conforme se introducían en la "gorra" de contaminación que cubría a la ciudad, en pleno anticiclón.

En urgencias las cosas se desarrollaron mal. En seguida surgió el incumplimiento del calendario vacunal, el rechazo a los antibióticos, la crítica al uso excesivo de las radiografías y otras cuestiones que pusieron "en guardia" a los médicos y enfermeras de guardia. Se separó a Pedro de sus padres, se le puso una vía, y se le trató con antibióticos, corticoides y oxigenoterapia, aunque la radiografía de tórax fuese normal. El diagnóstico fue de "bronquiolitis", que Visitación y Emilio conocían bien como cajón de sastre, entidad de dudosa existencia, fácil diagnóstico, y tratamiento "al azar", según el médico y el centro. Antes de darles el alta, voluntaria, una residente de Pediatría planteó el posible diagnóstico de tosferina, y se tomaron muestras para el estudio bacteriológico. Se declaró el caso como sospechoso de tosferina y se tomó contacto con su médico de cabecera, para asegurar el seguimiento.

La Sierra de Guadarrama ardió con la noticia. "Tenía que pasar", "Estos anti-vacunas traerán enfermedades a la sierra", "No sé cómo se les permite tener a los hijos sin vacunar", "Viven en la Edad Media, ¡vete a saber lo que habrá en esa comuna...!", "Tendrían que vacunarlos, con la Guardia Civil, si es necesario". Comentarios a las espaldas, comentarios al frente, rechazo social contra Visitación, Emilio y Pedro, pero también contra "los modernos", el conjunto de neo-rurales, muchos de ellos de la Liga por la Libertad de Vacunación. Los profesionales del Centro de Salud mantuvieron una actitud y comportamiento ambiguo, que ahondó la fractura con los neo-rurales (dolidos por la falta de respeto a la confidencialidad del caso, y por la rotura del secreto médico consiguiente). Sin embargo, la médico de Almenar, el pueblo de Visitación y Emilio, se comprometió a fondo en su defensa, y en el fondo de la cuestión, el respeto a la autonomía del paciente. De hecho, se organizó en Almenar una reunión sobre el derecho a la confidencialidad y vacunación y participó como ponente la médico (logró aplausos).

Los resultados fueron negativos. Pedro no había tenido tosferina.

Con el tiempo, Pedro tuvo una hermana y ambos fueron vacunados contra la difteria, tétanos, tosferina y poliomielitis.

La médico de Almenar es hoy un modelo para los neo-rurales, que la han "adoptado" de médico de cabecera. No siempre aceptan sus consejos y recomendaciones, pero siempre la respetan.

Madrid. Equipo CESCA: www.equipocesca.org

26 de diciembre de 2011

21. Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos

Fármacos innecesarios

Todo fármaco se indica (o debería indicarse) con una finalidad concreta, es decir para conseguir un objetivo/resultado/beneficio en un determinado período de tiempo. Este objetivo:

1) debe ser razonable (basado en pruebas de su efectividad).

2) debe ser, en general, evaluable (es decir cuantificable) directa o indirectamente (p. e. HbA1c cuando damos metformina a un diabético o INR cuando indicamos anticoagulantes orales), y cuando no lo sea debemos tener una razonable seguridad de que el objetivo se está alcanzando (p. e. cuando damos AAS en prevención secundaria, o un inhibidor de la bomba de protones en pacientes ancianos que toman AINE).

3) debe ser superior al daño/riesgo que se produce al tomar el fármaco.

Así, por ejemplo, si indicamos 20 mg de enalapril a un paciente hipertenso lo hacemos con un objetivo razonable (hay pruebas de que es efectivo en disminuir la incidencia de AVC), evaluable indirectamente (mediante la demostración de la reducción de cifras de presión arterial), y su beneficio supera el riesgo de padecer sus efectos secundarios (no hay riesgos graves a medio-largo plazo, pero si aparecen efectos secundarios como la tos entenderíamos que el daño supera al beneficio buscado).

Este razonamiento deberíamos aplicarlo en cada ocasión en la que indicamos un fármaco, deberíamos replantearlo periódicamente porque siempre se producen cambios en el conocimiento médico, en las condiciones del paciente, distintas comorbilidades y co-medicaciones…

Es especialmente importante este razonamiento cuando recibimos en nuestra consulta a un paciente nuevo, con un plan terapéutico previamente establecido, pues parece que nuestra tendencia natural es añadir fármacos, eso lo hacemos con soltura, pero tenemos una cierta “pereza” para retirar aquellos que no hemos indicado nosotros.

Un abordaje de características similares (1) u otras estrategias de carácter menos general (2) han demostrado que pueden resultar efectivas para conseguir la retirada de fármacos.

Un caso real

Vemos por primera vez a un paciente varón de 72 años que ha cambiado recientemente de domicilio y acude a consulta para el control de su HTA. Su plan terapéutico incluye:
  • Enalapril/hidroclorotiazida: lo toma desde hace 8 años para el manejo de su hipertensión. En general presenta cifras de TAS alrededor de 130 y TAD alrededor de 80.
  • Metformina: la toma desde hace 5 años presentando actualmente hemoglobina glicada de 7%.
  • Simvastatina: lo toma desde hace 2 años, cuando se detectó un colesterol total de 224, con un LDL de 118.
  • Paroxetina: indicada hace 3 años, 2 meses después de morir su mujer. No realiza seguimiento específico por este motivo.
  • Alopurinol: desde hace muchos años, no recuerda cuando, por cifras de ácido úrico un poco elevadas (no recuerda niveles). Nunca gota.
  • Tamsulosina: indicada hace 3 años por síndrome prostático, en paciente con ligera hiperplasia (próstata de 40 gr).
  • Omeprazol: al tomar tantos fármacos se indicó el “protector” para evitar sintomatología gástrica.

Nos planteamos el abordaje sistematizado según se ha expuesto de cada uno de los fármacos (ver tabla).


Algunos conceptos alrededor de esta temática

Tratar enfermedades o tratar pacientes. En general, la mayoría de nuestros pacientes con patología crónica no presenta esa patología de forma aislada sino que presentan comorbilidad. Así, un paciente como el presentado con HTA, DM2, dislipemia, HBP, hiperuricemia y “depresión”, no es un caso raro, sino que entra dentro de lo frecuente. Sin embargo, la comorbilidad de los pacientes no suele estar contemplada en los ensayos clínicos (y de hecho es muchas veces criterio de exclusión) ni en las GPC (3). En esta situación, si aplicamos las GPC enfermedad por enfermedad nos encontramos ante la indicación de un elevado número de fármacos y la falta de pruebas sobre los beneficios-riesgos no del fármaco aislado, pero sí del conjunto de fármacos. En estos casos, ante la falta de evidencia, la parte “artística” de la medicina, el sentido común, es fundamental para poder priorizar las diferentes posibles acciones.

La carga terapéutica. Cada paciente tiene capacidad de asumir una determinada cantidad de fármacos. Si superamos este límite, es decir su “carga terapéutica”, el paciente reordenará las prescripciones según su criterio hasta que se ajusten a sus características. Si buscamos la práctica de una medicina “mínimamente disruptiva” deberíamos establecer primero la carga terapéutica del paciente y ajustar nuestras indicaciones según ello priorizando de entre todos los fármacos indicados según enfermedad cuales son los “n” más importantes (con mayor relación beneficio/riesgo) (4).

Maquillaje clínico: tratar cifras en lugar de tratar personas. El diagnóstico de la mayoría de las patologías crónicas se realiza a partir de unas cifras de algún parámetro que se establecen por acuerdo. Así una presión arterial de 139/89 se considera normal pero si es de 140/90 se considera diagnóstica de hipertensión arterial. Es decir es un planteamiento de blanco y negro cuando en realidad se trata de una escala de grises, y es evidente que es tan hipertenso o tan normal uno como otro. Sin embargo, una vez establecemos el diagnóstico iniciamos una cadena de actuaciones (tratamiento, controles, pruebas…) siguiendo las GPC, a menudo de forma acrítica, sin tener muchas veces en consideración la tonalidad de gris de cada paciente que hace que el beneficio marginal que va a obtener será muy distinto en función de las características del paciente y la “intensidad” de su diagnóstico.

Es muy frecuente en el caso de las cifras de colesterolemia (el dintel de normalidad ha ido bajando con el tiempo hasta conseguir que el 50% de la población tenga cifras “patológicas”, gran triunfo de la industria farmacéutica) con una tendencia de los profesionales a “estatinizar” pacientes para conseguir hacer desaparecer los asteriscos de la hoja de resultados. Simple maquillaje terapéutico sin repercusiones positivas para la salud.

“Bueno, daño no hará…”. Cuando le explicamos a un paciente nuestras dudas sobre el beneficio que puede aportarle tal o cual tratamiento (sea un suplemento vitamínico o un bifosfonato para “curar” la osteopenia), podemos obtener como respuesta “bueno, daño no hará.” Gran error ampliamente extendido. Todos los fármacos tienen efectos favorables y efectos desfavorables. Ninguno es inocuo. Aunque los efectos desfavorables sean poco frecuentes, si los efectos favorables son nulos en un determinado paciente, la diferencia entre beneficio y riesgo siempre resulta desfavorable. Por tanto “daño, sí hará”, debemos ser conscientes de ello y hacer también consciente al paciente. A modo de ejemplo, los IBP incrementan el riesgo de fractura, si los tomamos como “protector” cuando no hay de que protegernos (como en el caso que hemos expuesto), está claro que no hay ningún beneficio y sí algún riesgo.

La regresión a la media y los tratamiento sintomáticos. Muchas patologías agudas tienden a resolverse espontáneamente, y también la sintomatología de algunas patologías crónicas sigue a menudo no un curso progresivo y ascendente, sino fluctuante. Este es el concepto de regresión a la media (5) que no debe confundirse con el efecto placebo.

Así pues, si aplicamos alguna intervención en un “pico sintomático” posteriormente tendremos un “valle sintomático” que podemos interpretar que ha sido causado por nuestra intervención cuando en realidad no ha sido así. A modo de ejemplo, en los ensayos clínicos en pacientes con síndrome prostático, la mejoría clínica en el grupo control se sitúa alrededor del 40%. El problema es que esto nos ofrece un feed-back erróneo y difícil de reconocer.

Por este mismo criterio, los fármacos que utilizamos para tratamientos sintomáticos deben utilizarse mientras se mantienen los síntomas, no de forma continuada. Siguiendo con el ejemplo de la sintomatología prostática y conociendo su amplia fluctuación, parece razonable que un tratamiento con alfa-bloqueantes, que no altera el curso de la enfermedad sino que sólo mejora los síntomas se interrumpa después de algunos meses de tratamiento y se observe si se mantiene o no la mejoría. No disponemos de ensayos (lógicamente la industria no los va a hacer) que nos indiquen cuándo podemos suspender un tratamiento de estas características, pero el sentido común nos permite perfectamente utilizar la metodología de ensayo-error.

Beneficio terapéutico marginal. Es el beneficio que obtiene el paciente de consumir una unidad más de fármaco. Se entiende, por ejemplo, que un individuo hipertenso obtendrá más beneficio del consumo de un mismo fármaco si sus cifras tensionales son 180/100 que si son 150/90. Por el mismo concepto, el individuo con las cifras tensionales de 180/100 obtendrá un beneficio importante del primer fármaco administrado, que puede reducir su tensión a 150/90, pero el beneficio de añadir un segundo fármaco será claramente inferior al primero.

Este concepto nos sirve para poner de manifiesto que las GPC nos señalan unos objetivos de control de patologías que desde un punto de vista general son muy razonables, pero que deben ser aplicados con sentido común. Es decir, si a un individuo en el que indicamos una estatina en prevención secundaria para conseguir un LDL inferior a 100 (determinado por consenso de expertos), observamos unas cifras de 110 en un control analítico probablemente es más razonable no efectuar cambios que insistir en incrementar dosis o más fármacos para conseguir el objetivo “estándar”, pues el beneficio marginal de ese cambio sería muy poco a cambio de un probable encarnizamiento terapéutico.

Josep Casajuana Brunet para una Iniciativa por una Prescripción Prudente.
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Consultorios de Masllorenç y Rodonyà, EAP Alt Camp Est (ICS Tarragona).

Bibliografía
  1. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults. Arch Intern med. 2010; 170: 1648-54.
  2. Ostini T, Jackson C, Hegney D, Tett SE. How is medication prescribing ceased? A systematic review. Med Care. 2011; 49: 24-36.
  3. Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions: a systematic analysis of evidence-based guidelines. Plos ONE. 2011; 6: e25987.
  4. May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ. 2009; 339: b2803.
  5. Guallar E, Jiménez FJ, García-Alonso F, Bakke OM. La regresión a la media en la investigacion y práctica clínica. Med Clin (Barc). 1997; 109:23-6.