Variabilidad en la adopción de los nuevos medicamentos: el caso dronedarona

La diferente rapidez con la que distintos centros sanitarios o equipos deprofesionales adoptan la prescripción de los nuevos medicamentos es un fenómeno ampliamente descrito en la literatura. Son muchos los factores que influyen, tanto los relacionados con los conocimientos, habilidades y actitudes de los médicos prescriptores, como los derivados de las características de la población atendida.

Tras las sucesivas informaciones que alertaban de los problemas de toxicidad de la dronedarona —un nuevo antiarrítmico que, curiosamente, prometía desbancar a la amiodarona gracias a un mejor perfil de seguridad— hemos procedido a explotar los datos de consumo en el medio ambulatorio (prescripción en receta del ib-salut, fuente GAIA-IB) de nuestra comunidad autónoma.

El primer mes en que se prescribió la dronedarona fue en septiembre de 2010; desde ese momento empezó a desplazar a la amiodarona. Once meses después, en julio de 2011, la dronedarona supone ya el 17% del consumo total de ambos fármacos (en DDD), una proporción que nos parece fuera de lugar, a la vista de los problemas de seguridad que se han ido conociendo y que confiamos en que disminuya después de que la AEMPS haya impuesto numerosas restricciones a su prescripción.

Este grado de desplazamiento es diferente en cada uno de los sectores sanitarios de las Islas Baleares, tal y como se muestra en el siguiente gráfico (proporción del consumo en DDD para cada uno de los dos antiarrítmicos, entre mayo y julio de 2011).

¿Por qué esta diferencia en la adopción de la prescripción de dronedarona por parte de los médicos de los diferentes sectores?, ¿existe algún factor que la explique? Averiguar la causa de la variabilidad y corregirla en caso de que no esté justificada es el reto que tenemos por delante todos los que estamos implicados en el uso adecuado de los medicamentos.

Nota informativa de la AEMPS 17/2011: derivados terpénicos en supositorios: restricciones de uso en niños

Los derivados terpénicos (alcanfor, cineol, citral, eucalipto, mentol, niaouli, pino, terpineol, terpina, tomillo, trementina) provienen fundamentalmente de plantas y se encuentran disponibles en diversos países europeos como principios activos de medicamentos elaborados en distintas formas de administración (tópica, oral, inhalada, rectal). El uso más amplio de estos derivados es para el tratamiento sintomático de la tos, alteraciones bronquiales y síntomas catarrales.

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), comité científico de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) constituido por representantes de todas las agencias nacionales europeas, ha revisado el balance beneficio/riesgo de estos medicamentos administrados en supositorios en niños.

Esta revisión fue propuesta por las autoridades francesas, motivada por el riesgo de alteraciones neurológicas (convulsiones) que podrían asociarse con el uso de estos medicamentos en supositorios en niños pequeños, en relación al beneficio esperado. La información revisada por el CHMP ha incluido los estudios que se presentaron para la autorización de estos medicamentos y otros aportados por los titulares de la autorización de comercialización, así como datos procedentes de la notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas y estudios publicados.

Las conclusiones de esta revisión han sido que existe un riesgo de alteraciones neurológicas, en particular convulsiones, en niños de corta edad y en aquellos con antecedentes de epilepsia o de convulsiones febriles, por lo que se ha recomendado contraindicar su uso en niños menores de 30 meses o en aquellos con los antecedentes mencionados. Adicionalmente, se ha concluido que la eficacia de estos medicamentos no está claramente demostrada al no disponerse de ensayos clínicos controlados con estos medicamentos en forma de supositorios en pacientes pediátricos.

Esta revisión no afecta a otras presentaciones diferentes a los supositorios como pueden ser formas de administración tópica, oral o inhalada.

En España se encuentran autorizados varios medicamentos en supositorios con alguno de los principios activos mencionados, indicados en niños menores de 30 meses, aunque únicamente se encuentran comercializados Brota rectal supositorios niños y Pilka supositorios lactantes y niños. La AEMPS actualizará la ficha técnica y el prospecto de estos medicamentos con objeto de introducir esta contraindicación.

Nota informativa de la AEMPS 16/2011: Dronedarona: conclusiones de la revaluación de su relación beneficio-riesgo

Si recordáis, en abril publicábamos una entrada en la que resumíamos un artículo de nuestro boletín en el que se hacía una revisiónde la dronedarona. Aunque la Sociedad Europea de Cardiología había caído rendida a sus pies, lo cierto es que en ese momento las agencias reguladoras ya habían emitido una nota de seguridad alertando de su toxicidad hepática.

Posteriormente, la publicación del ensayo PALLAS —que hubo de interrumpirse prematuramente al detectarse un exceso de casos de diferentes acontecimientos cardiovasculares en el grupo con dronedarona respecto al grupo placebo— motivó que la EMA iniciase una revaluación de la relación beneficio-riesgo de dronedarona.

Hoy se ha conocido el resultado de dicha revaluación: la conclusión de la EMA es que dronedarona mantiene el balance beneficio-riesgo favorable en una población limitada de pacientes con fibrilación auricular. Por ello ha recomendado introducir restricciones de uso, nuevas contraindicaciones, así como recomendaciones sobre la vigilancia y monitorización de los pacientes en tratamiento con dronedarona al inicio y durante el tratamiento, con objeto de reducir el riesgo de reacciones adversas de tipo cardiovascular, hepático, renal y pulmonar que se recogen a continuación:

1- Restricciones de uso:

• Dronedarona únicamente está indicada en pacientes adultos clínicamente estables con fibrilación auricular (FA) paroxística o persistente, para el mantenimiento del ritmo sinusal después de la cardioversión efectiva.
• Debido a su perfil de seguridad, dronedarona solo debe utilizarse después de considerar otras alternativas de tratamiento. Tanto el inicio del tratamiento como el seguimiento del mismo debe realizarse bajo la supervisión de un médico especialista en cardiología.

2- Nuevas contraindicaciones:

Además de las contraindicaciones recogidas en la ficha técnica del medicamento, se añaden las siguientes:

• Inestabilidad hemodinámica.
• Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o antecedentes de estas.
• FA permanente (FA de duración igual o superior a seis meses, o desconocida, y cuando el médico no considera adecuado realizar nuevos intentos de restablecer el ritmo sinusal).
• Toxicidad hepática o pulmonar relacionada con el uso previo de amiodarona.

El tratamiento con dronedarona debe suspenderse en aquellos pacientes en los que aparezca una nueva condición clínica que suponga una contraindicación en su uso.

3- Vigilancia de las posibles RAM:

Para el uso seguro de dronedarona, es necesario llevar a cabo una vigilancia de las funciones cardiovascular, hepática, renal y pulmonar en los pacientes en tratamiento con el medicamento, según las siguientes recomendaciones:

Cardiovascular

• Realizar una evaluación cardiovascular periódica (al menos cada 6 meses), incluyendo la realización de un electrocardiograma. En el caso de reaparición de FA sintomática, debe valorarse la suspensión del tratamiento.
• En caso de que el paciente desarrolle FA permanente, se debe suspender el tratamiento.
• Evaluar la aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca durante el tratamiento.
• Los pacientes deben ser adecuadamente anticoagulados de acuerdo a las guías clínicas sobre FA, monitorizando cuidadosamente el INR después del inicio del tratamiento con dronedarona en pacientes que utilicen antagonistas de la vitamina K.

Hepática

• Debe evaluarse la función hepática antes del inicio del tratamiento, tras una semana de tratamiento, mensualmente durante 6 meses, en los meses 9 y 12, y posteriormente de forma periódica.

Renal

• Se deben medir los niveles de creatinina plasmática antes del inicio del tratamiento y 7 días después del mismo.

Pulmonar

• Se han notificado casos de enfermedad pulmonar intersticial, incluyendo neumonitis y fibrosis pulmonar. La aparición de disnea o tos no productiva puede estar relacionada con toxicidad pulmonar. En el caso de que ésta se sospeche, se debe considerar una evaluación de la función pulmonar, valorándose la suspensión del tratamiento en caso de que la toxicidad pulmonar se confirme.

Estas nuevas restricciones en las condiciones de uso autorizadas se incorporarán próximamente en la ficha técnica de dronedarona. Adicionalmente, la AEMPS va a iniciar los trámites necesarios para la calificación de dronedarona como medicamento de Diagnóstico Hospitalario (es decir, requerirá visado de inspección).

Mientras tanto, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

• Seguir estrictamente las condiciones de uso indicadas en esta nota informativa y consultar la ficha técnica antes de iniciar un nuevo tratamiento.
• Evaluar la situación de los pacientes actualmente en tratamiento con dronedarona en la siguiente consulta programada, con objeto de valorar que cumplen los criterios de uso del medicamento.

Y los pacientes, ¿qué?

Nuestros esfuerzos van dirigidos a que los profesionales sanitarios conozcan cómo deben hacer un uso adecuado de los medicamentos, pero, y los pacientes, ¿qué?

Combinaciones de beta-adrenérgicos de larga duración y corticoides inhalados en el asma y la EPOC

El asma y la EPOC son dos de los problemas respiratorios de mayor trascendencia en la actualidad ya que presentan una morbimortalidad alta y, como consecuencia, generan un importante consumo de recursos asistenciales y económicos. En ambos casos la terapia inhalada es la base del tratamiento farmacológico, siendo los medicamentos más empleados las combinaciones de beta-adrenérgicos de larga duración y los corticoides inhalados. Por ello, en el número 22 del “El Comprimido” se revisa el papel de estos medicamentos en el tratamiento de estas dos enfermedades.

El tratamiento farmacológico del asma debe aplicarse de manera escalonada en función de la gravedad del cuadro clínico. En el asma persistente leve —el primer escalón de gravedad del asma que precisa tratamiento farmacológico— debe realizarse con corticoides inhalados a dosis bajas o medias. Los corticoides inhalados son el tratamiento de elección ya que son los medicamentos más efectivos para el control del asma; además, a dosis bajas-medias son bastante seguros y su balance beneficio/riesgo resulta favorable.

Sólo en el asma persistente moderada se debe pasar al siguiente escalón terapéutico, que incluye la asociación con un beta-adrenérgico de larga duración por vía inhalatoria. Se debe tener presente que los beta-adrenérgicos de acción larga nunca deben emplearse en el tratamiento del asma en monoterapia sin asociar con un corticoide inhalado, puesto que en esas condiciones se han relacionado con un incremento de la mortalidad.

Es decir, en lo que respecta a la terapia inhalada, la mayor parte de los pacientes asmáticos —los que presentan cuadros de menor gravedad— se pueden tratar empleando únicamente corticoides inhalados en monoterapia (incluyendo un beta-adrenérgico de acción corta para el control de las crisis).

De modo que el mensaje fundamental en el tratamiento del paciente asmático en relación con las combinaciones es que no se debe iniciar nunca un tratamiento inhalado con una combinación sin haber probado antes el escalón previo con el corticoide en monoterapia.

Por el contrario, en el tratamiento de la EPOC los broncodilatadores son el tratamiento de fondo de la enfermedad (beta-adrenérgicos o antimuscarínicos de larga duración). La adición de un corticoide inhalado aporta unos beneficios —la reducción del número de exacerbaciones— y unos riesgos —un mayor riesgo de neumonía, entre otros— al tratamiento de base con el broncodilatador. En las guías de práctica clínica existe unanimidad en la recomendación de que en el primer escalón del tratamiento de los pacientes con un FEV1 superior o igual al 50% no deben utilizarse las combinaciones de de beta-adrenérgicos de larga duración y corticoides inhalados a no ser que continúen sintomáticos con los broncodilatadores de acción larga. Los pacientes con un grado avanzado de EPOC (FEV1 inferior al 50%) que sigan presentando exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento broncodilatador serían los principales beneficiados por el uso de la combinación.

Tras lo expuesto, podemos concluir que el empleo de las combinaciones, tanto en el paciente asmático como en el paciente con EPOC, exige ajustarse estrictamente a las recomendaciones de tratamiento escalonado y subir de escalón terapéutico, prescribiendo una combinación, sólo cuando el paciente no esté bien controlado en el escalón previo.

La promoción de medicamentos: a caballo entre el marketing y la información

Es innegable que en el último siglo han mejorado las condiciones de vida de la humanidad gracias al descubrimiento de numerosos medicamentos, como los antibióticos, los corticoides o los anestésicos. Aunque el desarrollo de un fármaco es un proceso largo y muy costoso, a nadie se le escapa que se invierte más del doble en su promoción comercial posterior que en su descubrimiento e investigación. Consecuentemente, lo que parecía guiar la autorización de los medicamentos —la medicina basada en la evidencia— ha quedado anticuado en favor de una nueva tendencia, la medicina basada en el marketing, de modo que el éxito de ventas de los nuevos productos depende casi enteramente de una intensa labor de promoción.

La presencia de los comerciales de las empresas farmacéuticas a las puertas de hospitales y centros de salud es una imagen cotidiana. Congresos, actos formativos, viajes, regalos, relaciones personales… ¿Cómo influyen en el trabajo de los profesionales de la salud? En un estudio americano se refleja que el 61% de los médicos considera nula la influencia de la industria en su práctica clínica; pero, al ser preguntados acerca de la influencia sobre otros médicos de su entorno, curiosamente esta cifra se reduce al 10%. Ello contribuye a que, a menudo, los perfiles de prescripción sean manifiestamente mejorables.

Necesitamos una comunidad médica y farmacéutica con capacidad de análisis crítico y con interés en contrastar la veracidad de la información promocional de la industria, que a menudo proporciona una visión distorsionada de los resultados de la investigación científica y camufla los efectos indeseables. Las administraciones públicas hacen tímidos intentos para contrarrestar esa fuente de información sesgada y no objetiva, por ejemplo con la publicación de boletines farmacoterapéuticos como El Comprimido. No obstante, estas iniciativas son claramente insuficientes y deben completarse con un apoyo decidido a la formación continuada de los profesionales sanitarios en farmacoterapia y con la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia. Sólo así podremos tener la seguridad de estar trabajando con información fiable y de calidad.

Editorial de El Comprimido número 22

¡Se publica El Comprimido número 22!

"Nunca permitas que tus pies vayan por delante de tus zapatos"

Proverbio escocés

Tenemos cinco elefantes en la habitación: son los IBP

Los británicos tienen una expresión —“there's an elephant in the room”— que emplean para referirse a aquellas cuestiones que son tan grandes y evidentes para todo el mundo como lo sería un elefante dentro de una habitación pero que, a pesar de que no se pueden ignorar, todos evitan comentarlas debido a lo incómodas que resultan.

Pues bien, en nuestro país no sólo tenemos un elefante, sino que tenemos cinco y se llaman omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Este grupo de medicamentos —los IBP— han arraigado tanto en nuestra práctica asistencial que hasta tienen un nombre coloquial entre la población. Así, ya nadie concibe que se trate a un joven de 20 años de una tendinitis con un AINE sin que lleve su correspondiente “protector” o que un paciente con más de cinco medicamentos crónicos no lleve, además, “el protector”.

Del uso excesivo e indiscriminado que se está haciendo de los IBP ya hemos hablado en otras ocasiones. Por una parte, se están tratando pacientes en los que no hay indicación clínica para estos medicamentos. La prueba la tenemos en el incremento del consumo que se ha producido: analizando la siguiente gráfica, podemos observar que en seis años y medio el consumo de IBP en Islas Baleares se ha incrementado en casi un 200% (consumo de IBP prescritos en receta del ib-salut, en DDD mensuales) ¿Este hecho responde a un aumento de la población, a la aparición de alguna nueva enfermedad o a que a estos medicamentos se les haya autorizado una nueva indicación clínica en una enfermedad de alta prevalencia? La respuesta es no.

El año pasado la DHD (dosis diaria definida) media de IBP derivada de la prescripción ambulatoria en el ámbito del ib-salut fue de 88,41 DHD, muy superior a la de otros países de nuestro entorno. Esto quiere decir que, en 2010, cada día una media de 88 de cada 1.000 usuarios del ib-salut han estado en tratamiento con un medicamento de este grupo farmacológico. Además de que esto supone exponer a la población tratada a posibles reacciones adversas —aunque pensemos que no, los “protectores” también tienen riesgos— sin ningún beneficio a cambio, este abuso de la prescripción de IBP tiene una repercusión muy importante en el gasto sanitario: el gasto en IBP en receta del ib-salut (sin incluir el consumo de IBP en los hospitales) fue de 9,7 millones de euros en 2010.

Además de emplear excesivamente los IBP, no se está realizando una selección apropiada del fármaco de elección dentro de este grupo farmacológico. Omeprazol es el fármaco de elección del grupo ya que tiene autorizadas todas las indicaciones, ninguno de los otros IBP presenta un mejor balance beneficio/riesgo y es el de menor precio. Y, aunque en la mayor parte de los casos se selecciona omeprazol, el consumo minoritario de los otros IBP tiene una repercusión brutal en el gasto. En los siguientes gráficos se muestra el consumo de IBP en receta del ib-salut durante los seis primeros meses de 2011 expresado en DDD (dosis diarias definidas), en pacientes que los han recibido (número de CIPs) y en gasto.

Para que lo entendamos: en medio año, con 1,2 millones de euros hemos tratado a 105.000 pacientes con omeprazol mientras que con 1,3 millones de euros hemos tratado únicamente a 7.000 pacientes con rabeprazol. ¿Están recibiendo un mejor tratamiento estos últimos? De nuevo la respuesta es no.


¿Somos conscientes de la repercusión económica que tienen nuestras decisiones a nivel “micro”?, ¿somos conscientes de la capacidad de ahorro que hay en el sistema sanitario si actuamos sobre estas áreas de ineficiencia? Y lo más importante, ¿esas decisiones están fundamentadas en la evidencia científica y en el uso racional de los medicamentos?


Quizás ahora que llega septiembre —y en vista de la situación— todos deberíamos proponernos un objetivo para el nuevo curso, tal y como nos sugiere José Ávila de Tomás en su blog: mejorar la prescripción de los IBP y trabajar para que estos elefantes se conviertan en ratones.

Colesevelam: ¿otra novedad en el tratamiento de la hipercolesterolemia?

Acostumbrados como estábamos en los últimos tiempos a las nuevas incorporaciones al mundo de las estatinas (rosuvastatina y pitavastatina, de la que tendremos ocasión de hablar más adelante), sorprende el anuncio de la próxima comercialización de una nueva resina de intercambio iónico, que además está autorizada por la EMA desde marzo de 2004. Por supuesto, esta nueva resina dobla con creces el precio de las ya disponibles: colestipol y colestiramina.

Colesevelam puede emplearse en monoterapia o asociado a una estatina y/o ezetimiba. Está indicado en el tratamiento de la hipercolesterolemia primaria y de la hipercolesterolemia familiar y su dispensación a cargo del SNS requiere de visado de inspección previo. A pesar de que se presenta en forma de comprimidos —y por tanto evita la mala palatabilidad asociada a las resinas—, el elevado número de comprimidos que deben ingerirse diariamente puede dificultar la adherencia al tratamiento. La dosis recomendada es de 4 a 6 diarios en una o dos tomas, con las comidas, lo que equivale a 2,5–3,75 g de colesevelam.

Al igual que en otras ocasiones, hemos seleccionado un par de informes de evaluación de este medicamento: el de Osakidetza y el de la comisión de farmacia y terapéutica de Suffolk Primary Care Trust, uno de los numerosos grupos que trabajan en la evaluación de medicamentos y en la difusión de información farmacoterapéutica en el NHS británico.

Los ensayos realizados con colesevelam son de corta duración (6 semanas máximo), de pequeño tamaño y, obviamente, miden la reducción de las concentraciones plasmáticas de LDL, una variable orientada a la enfermedad y no al paciente. No se ha comparado con ninguna de las otras resinas secuestrantes de ácidos biliares ni se dispone de ningún ensayo clínico en el que se evalúe su efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular.

El efecto hipolipemiante puesto de manifiesto en los ensayos clínicos es ligeramente inferior al de las otras resinas: colesevelam a dosis de 3,8-4,5 g al día reduce un 15% la concentración de LDL plasmático mientras que colestiramina (24 g/día) y colestipol (30 g/día) lo reducen en una media del 15-30%.

Las reacciones adversas más frecuentes son las gastrointestinales: flatulencia (11%), estreñimiento (10%), dispepsia (6%), náuseas y diarrea (3%). También se describen como frecuentes el aumento de triglicéridos y la cefalea. En los ensayos clínicos, colesevelam presentó una incidencia de efectos adversos gastrointestinales menor que la descrita para los otros fármacos del grupo, aunque algunos autores apuntan a que es debido a que se utilizaron dosis con una potencia hipolipemiante inferior a la empleada habitualmente con el resto de resinas.

Con la evidencia disponible, podemos afirmar que colesevelam no proporciona un mejor balance beneficio/riesgo que el resto de fármacos del grupo, por lo que siguen vigentes las recomendaciones de la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares en aquellos casos en los que haya que emplear una resina: colestiramina es la resina de elección porque es la única que dispone de evidencia de eficacia en la reducción de la morbilidad coronaria.